新人999距骨骨髓水肿如何治疗配图，仅供参考
2. 治疗方法距骨缺血性坏死治疗目标是尽早恢复距骨及其周围解剖结构，通过优化周围剩余血供来恢复踝关节和距下关节功能，控制坏死进展、改善预后。保守治疗主要适用于Ⅰ期患者，包括休息、保护性负重、支具保护（如支撑性踝套）、体外冲击波治疗、高压氧疗、电刺激疗法和双膦酸盐等药物治疗。通过这些方法改善距骨内血循环、降低髓内压，从而使坏死骨细胞吸收、骨小梁重建。但临床大多数患者在Ⅰ期时未及时诊治，导致距骨坏死进展，进而需要手术治疗。
# 2.1. 保关节手术
2.1.1. 髓芯减压
髓芯减压治疗非创伤性距骨缺血性坏死可获得较好疗效。Marulanda等进行了一项前瞻性研究，对31例44侧距骨缺血性坏死使用小直径（3～4 mm）钻头经皮钻孔进行髓芯减压，其中41侧AOFAS评分显著改善。Issa等报道101例非创伤性距骨缺血性坏死经髓芯减压治疗后，83%患者疾病无进展。
2.1.2. 带血管蒂骨瓣移植
目前使用自体血管化骨移植物可实现距骨血运重建，术后大多数患者踝关节功能恢复良好。从骰骨进行带血管蒂骨瓣移植，能避免切除骨瓣周围游离组织和微血管吻合等操作。Nunley等采用该方法治疗13例距骨缺血性坏死，平均随访6年，患者疼痛灾难化量表评分及肌肉状态评分显著改善，其中2例治疗失败最终接受全踝关节置换术。从骰骨进行带血管蒂骨瓣移植还可联合支具治疗1年，能明显缓解疼痛和改善踝关节功能，并且大多数患者无需二次手术。Doi等报道使用股骨内侧髁皮质骨瓣成功治疗46例距骨特发性和创伤后缺血性坏死，研究显示吻合血管的小块骨可直接促进新生血管形成，从而防止距骨体进行性塌陷。Haddock等对5例传统骨移植治疗失败患者进行股骨内侧髁骨瓣移植，平均随访20个月，患者均愈合良好，平均23.8周时达到完全负重状态。Kodama等对20例距骨缺血性坏死与踝关节继发性骨关节炎患者进行胫骨远端带血管蒂骨瓣移植，平均随访31个月，随访期间未发生软骨下塌陷等症状，并且骨质得到改善。该方法与股骨内侧髁骨瓣移植相比，具有手术仅需1个切口以及可以切取更大移植物的优势。Gupta等对6例踝关节融合术失败患者行带血管蒂游离腓骨瓣移植，提示关节融合术中联合带血管蒂骨瓣移植可防止坏死进展。Saad等对5例距骨缺血性坏死患者采用单纯骨膜的股骨内侧髁游离骨瓣移植治疗，术后平均随访16.9个月，获得较好功能，疼痛显著缓解，均未再次手术或发生骨瓣移植相关并发症。上述游离骨瓣是Saad等基于传统股骨内侧髁游离骨瓣移植的改良，不仅能获得相似疗效，而且因仅使用骨膜，对医师技术要求降低，手术时间缩短，供区并发症发生率降低。
总体而言，带血管蒂骨瓣移植治疗效果显著，但移植骨瓣不能代替Ⅲ、Ⅳ期患者病变关节软骨，并且该术式对医师技术要求较高，存在骨瓣供区并发症、延长手术时间等问题，带血管蒂骨瓣的来源也有待解决。
# 2.2. 关节置换
对于Ⅳ期以及部分Ⅲ期距骨缺血性坏死，通常采用关节融合术和大块结构性同种异体移植物移植治疗。距骨置换术既可以保证踝关节活动范围，又能充分缓解疼痛，与关节融合相比具有保持关节活动度、肢体长度，术后负重限制时间较短，延迟融合手术时间等优势。1974年，Harnroongroj设计了一种距骨部分置换假体，经踝入路用带或不带骨水泥的锥形钉固定假体至距骨颈部，以置换距骨体。临床应用的16例患者中，在术后9年随访时2例进行翻修术；术后11～15年随访的9例患者中，8例结果满意。2014年，Harnroongroj等对33例患者行距骨体置换术并随访10～36年，末次随访时28例假体在位，AOFAS评分和疼痛视觉模拟评分（VAS）均获得较好结果。这种假体置换后存在松动和下沉的问题。Taniguchi等认为由于距骨独特解剖结构，成功置换关键是采用定制植入物，以期与相邻关节协调，并建议使用全距骨氧化铝陶瓷种植体。他们采用该假体行41例置换术，术后平均随访53个月，未发现任何需要干预的相邻关节炎进展，但末次随访时约9%患者发生舟骨骨质疏松、35%发生跟骨骨质疏松。他们认为距骨体置换不是距骨缺血性坏死最佳的手术选择。
随着3D打印技术的发展，3D打印假体已能满足符合距骨解剖结构及与周围关节连接的要求。Luo等采用3D打印技术制备新型钴铬钼合金假体，并用于治疗3例患者，术后患者均对关节功能表示满意，日常活动恢复。但该研究临床应用例数有限，上述结论有待扩大样本量、延长随访时间进一步明确。Jennison等表示与胫距跟融合术相比，全距骨置换术也是一种选择，并且可以与全踝关节置换术联合使用，但假体最佳匹配方式有待研究明确。Kanzaki等进行了包括22例患者的全距骨置换术联合全踝关节置换术的早期疗效研究，其中骨关节炎18例、类风湿性关节炎3例、距骨缺血性坏死伴骨关节炎1例。术后平均随访34.9个月，患者踝关节背屈、跖屈活动度均改善，日本足踝外科标准量表评分提高。3例患者切口愈合时间延长、4例发生内踝骨折，但均经对症处理后愈合，无需进行翻修。早期随访结果显示联合手术不仅能治疗踝关节骨关节炎伴距骨缺血性坏死，也是治疗踝关节和距下关节退变可靠方法。Del Vecchio等报道1例43岁男性患者，该患者20年前因开放性踝关节脱位保守治疗12个月失败，造成距骨外侧缺血性坏死，并出现进行性疼痛。经切除距骨外侧部并植入定制距骨假体治疗，术后4个月CT示完全骨整合，18个月踝关节功能及活动度均改善，疼痛评分下降。
# 2.3. 牺牲关节手术
目前，终末期距骨缺血性坏死主要采用关节融合术治疗。Blair融合术（胫距关节融合）连接胫骨、距骨颈与腓骨的距离较小，对距下关节活动、后足高度及外观影响小，但术后需要长期安装外固定器。有学者认为踝关节融合术可为日常活动提供稳定关节，但双侧踝关节受累患者如行双侧融合术，会影响爬楼梯、离开椅子、在不平坦的表面上行走和跑步等活动，因为上述活动需要踝关节屈曲和伸展，远期随访结果较差。Pitts等回顾了101例胫距跟融合术患者临床资料，分析了术前因素与术后并发症之间的关系，结果显示合并糖尿病、慢性肾病以及年龄超过60岁的患者术后易出现骨不连等并发症。值得注意的是，使用同种异体骨移植物能有效降低术后感染风险。Ramhamadany等对3例终末期距骨缺血性坏死患者行胫距跟融合术，并使用3D打印梯形钛桁架植入物与后足髓内钉联合固定，术后平均随访32个月。结果显示术后1年内可获得满意影像学愈合，AOFAS评分改善，提示3D打印钛支架植入物有着优异机械性能、促进骨生长和防止感染的优点，并且其梯形设计符合跟距关节解剖结构，能提供牢固的支撑平台，具有广阔应用前景，但价格高是需要解决的主要问题，Ramhamadany等研究中每个植入物平均成本为13 000美元。Ramu等对4例不同程度距骨缺血性坏死患者进行了后足踝关节融合术联合同种异体股骨头植骨治疗，术后4个月患者对疼痛缓解和功能恢复程度均表示满意，可无需辅助独立行走，踝关节影像学评估示术后14～16周实现骨愈合，双下肢不等长均
